济南：职工医保实现全国异地联网 四类人可即时结算

2017年09月21日                        齐鲁晚报社 

齐鲁晚报讯（记者 周国芳 见习记者 王小涵 通讯员 于洪英 夏天） 记者从济南市社保局获悉，济南市跨省异地联网就医即时结算系统在3月份顺利接入国家平台后，已有多例成功在省外联网医院实现了即时结算。目前全国联网医疗机构已达5843家。通畅的全国联网即时结算系统，较好地保障了济南市参保人员的异地就医需求，参保人无需多地跑腿和先行垫付医疗费用，只需出院时缴纳个人负担部分即可实现医疗费用的报销。 

全国异地联网结算四类人群受益

据了解，有异地就诊需求的职工医保参保人主要有异地安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四大人群。异地安置人员主要是指在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；异地长期居住人员主要是指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；常驻外地人员主要是指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；异地转诊人员主要是指符合参保地转诊规定的人员。

其中异地安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员须进行异地备案。即在居住地选择医疗机构作为异地就医的定点医疗机构，在济南市社保经办机构备案后，可在异地定点医院享受与在济南相同的住院报销待遇。

异地转诊转院人员到异地就医前，须由济南市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构出具转诊转院备案表，社保经办机构给予备案后，方可赴外地就医并联网结算。

异地人员在外地和在本地就医一样方便

市社保局工作人员介绍，参保人选择的异地定点医疗机构经备案后，社保局工作人员会及时将备案信息上传至国家平台。参保人如需住院，只需持新版社保卡到居住地统筹地区的联网医院就医即可。出院时可实现联网结算，参保人只需承担个人负担部分即可。

参保地与就医地政策结合，异地联网结算待遇体现人性化

按照国家规定，跨省异地就医原则上执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。这一政策不仅体现了同一参保地区不同区域就医的相对公平，又照顾到了就医地医疗机构的用药习惯和治疗方案，使参保人得到优质的医疗服务。

如何备案、能报销多少

异地安置人员、常驻外地人员备案手续是一样的，由单位（或社区）经办人员携带长驻地居住证或户籍证明复印件并根据参保人异地备案指定医院名称及等级、工作性质、详细住址、在外时间、联系方式等信息填写《济南市城镇职工医疗保险异地居住人员备案表》。备案期至少为一年，参保人在不变更异地定点医疗机构的情况下，仅需备案一次。备案期满一年以上的，参保人可根据需求变更定点地点和医院。

职工医保参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费可按以下标准报销：

在职职工：在起付标准以上，10000元以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；10000元以上至240000元的部分统筹基金支付88%，个人负担12%；240000元至最高支付限额的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

退休职工：在起付标准以上，10000元以下的部分，统筹基金支付88%，个人负担12%；10000元以上至240000元的部分统筹基金支付91%，个人负担9%；240000元至最高支付限额的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

跨省就医需要用新版社保卡住院，跨省备案人员新卡已提前办好

社保局工作人员介绍：济南市早在2002年就已经开始为参保人制作社保卡，但限于当时的技术条件和系统结算模式，老版卡承载的信息功能无法满足现在的跨省结算需求，同时老卡也普遍存在损毁程度比较高的现实情况。为此，人社部提出了全国统一的新版卡制卡要求，所以需要为跨省就医的参保人升级发放新版的社保卡。

目前，市社保局在公安部门的协助下，通过联网核查采集参保人二代身份证上的电子照片，为已备案的七千余名省外长期驻外和异地安置参保人优先办理了社会保障卡（社保卡）。参保人只需与管理单位联系领取新卡即可。部分因无标准制卡照片而无法制卡的，济南市将通过合作发卡银行、管理单位协助采集电子照片、有效手机号码。

新备案和近期需跨省转诊人员也可以持本人身份证在市局社保卡管理窗口填写《即时制卡申请单》，通过合作发卡银行即时办卡。

捋捋流程，算笔账:

举例说明：李先生，系济南某公司2016年派驻北京分公司工作的负责人,由单位在济南缴纳社保,并按长期驻外人员办理了异地备案手续。2017年8月份于北京市某医院住院，之前备案的信息上传至国家平台后，该参保人实现了持社保卡联网住院。出院结算时医疗总费用为20756.02元，医保统筹基金支付14535.25元，个人只需负担6220.77元。