河南：超1亿人参加医保 高血压糖尿病门诊用药纳入医保

2020-05-09                     河南政府网

　　原标题：《河南超1亿人参加基本医保 高血压糖尿病门诊用药纳入医保范围》

　　更多救命救急的好药纳入医保报销范围、异地就医即时结算实现县级以上全覆盖……5月8日，省政府新闻办召开“医保改革 惠及民生”新闻发布会，介绍河南省医疗保障系统持续改革发力的具体举措与工作成效情况。

　　2019年全省参加基本医疗保险超1亿人

　　医保基金总体运行平稳

　　省医疗保障局党组书记、局长郑子健介绍，截至目前，省、市、县三级医疗保障行政机关已经全部组建完成，全省29个统筹地区医保经办机构，已有24个随机构改革划转，省级医保经办机构也将于近期挂牌成立，全省医疗保障工作体制机制框架基本形成。医疗保障的政策体系不断完善，先后出台17项医疗保障政策性文件，初步建立起以基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系，为更好服务参保群众提供坚强的制度保障。2019年，全省参加基本医疗保险1.0289亿人，参保率持续稳定在96%以上，基本实现应保尽保。2019年，全省基本医疗保险基金收入1177.64亿元，支出1126.91亿元，累计结余936.6亿元，医保基金总体运行平稳。

　　全省职工基本医疗保险住院费用支付比超八成

　　更多救命救急的好药纳入医保报销范围

　　医疗保障的最终目标是让参保群众享受更好的医保待遇。2019年，全省职工基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到80%以上，城乡居民基本医疗保险稳定在75%左右，医疗保障的总体待遇水平有较大提升。截至目前，纳入医保目录药品共2987种，更多救命救急的好药纳入医保报销范围。城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障效果初显，自2019年11月开始，全省符合条件高血压患者、糖尿病患者开始享受“两病”门诊用药政策待遇。扎实推进省定重点民生实事，将80岁以上城乡居民参保老人住院费用报销比例提高5个百分点，全省共有95万人次享受此项待遇，基本医保报销29.85亿元。医保扶贫工作扎实有效，持续实施基本医保、大病保险政策向贫困人口倾斜，全省困难群众享受门诊重特大疾病和门诊慢性病待遇694.18万人次，享受大病保险待遇50.71万人次，享受困难群众大病补充保险待遇98.34万人次，享受医疗救助226.01万人次，政策内报销比例达到93.38%，贫困人口医保待遇的获得感进一步增强。此外，河南在全国率先实施了城乡居民大病保险省级统筹，缓解了参保群众地区间医保待遇不平衡问题。

　　河南对药品和医用耗材均实行联动最低价

　　全省开展按病种付费，病种数量超百种

　　河南对药品实行全国价格联动，耗材实行全省价格联动，均联动最低价，对15486个药品品规和11487个高值医用耗材产品实施价格申报和限价确认。郑子健介绍，按照国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作有关要求，保障25个集中招标采购中选药品在我省落地实施。实施中选价格后，药品采购金额从24.1亿元降至3.8亿元，直接节约药品费用20.3亿元。

　　在持续深化支付方式改革方面，全省所有统筹地区均开展了按病种付费，病种数量都在100种以上。同时，加大医保基金的监管力度，出台《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，采取引入社会监督和大数据分析、开展集中宣传月活动和打击欺诈骗保攻坚行动等多种方式，对全省68166家定点医药机构实施全覆盖检查，处理违规定点医药机构13960家，拒付追缴医保基金81729.49万元，形成打击欺诈骗保的高压态势，有效维护了基金安全。

　　异地就医即时结算县级以上全覆盖

　　疫情防控期间全省已累计预付专项基金12.1亿元

　　在推进异地就医即时结算方面，河南省内直接结算医疗机构达到1008家，跨省直接结算医疗机构达到943家，实现了县级以上全覆盖。2019年，全省异地就医直接结算患者327.43万人次，直接结算医保基金280.81亿元。

　　新冠肺炎疫情期间，河南落实疫情防控医保政策，多措并举助力疫情攻坚战，确保新冠肺炎疑似和确诊患者不因费用问题影响就医，确保收治机构不因医保支付政策影响救治。省医疗保障局巡视员尹建介绍，截至目前，全省各级医保部门已累计向定点救治医院预付专项基金12.1亿元，其中，南阳市、信阳市分别拨付资金1.3亿元、2.2亿元。

　　相关阅读 I：

　　河南全面实施高血压、糖尿病门诊用药保障

　　哪些人可享受城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障待遇？如何报销，报销比例是多少？5月8日，省政府新闻办召开“医保改革 惠及民生”新闻发布会，会上河南省医疗保障局党组成员、副局长王峻峰就相关问题回答记者提问。

　　王峻峰介绍，为有效减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担，省医保局、省财政厅、省卫健委、省药品监督管理局于2019年11月5日联合下发了《河南省完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（以下简称《方案》），将参保城乡居民中高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保报销范围，并就保障对象、药品范围、定点范围、保障水平、实施时间、政策衔接、就医服务、部门分工和监测考评机制等内容进行了明确。

　　全国最先实施高血压、糖尿病用药保障的6省之一

　　王峻峰介绍，2019年11月22日，郑州市率先实施参保城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障，随后，开封、濮阳、安阳等省辖市陆续实施，我省成为全国最先实施高血压、糖尿病门诊用药保障的6个省份之一。截至2020年4月30日，全省高血压就诊62645人，84456人次，降血压药品总费用445.4万元，政策范围内费用416.2万元，医保报销245.7万元，政策范围内费用报销比59%；糖尿病就诊25909人，36825人次，降血糖药品总费用260万元，政策范围内费用234.6元，医保报销费用135.6万元，政策范围内费用报销比57.8%。

　　目前，全省各省辖市、省直管县（市）均已制定具体实施细则，全面实施了高血压、糖尿病门诊用药保障，全省高血压、糖尿病患者医保门诊保障水平进一步提升，参保人员获得感、幸福感进一步增强。

　　适用范围：需用药但未达到慢性病鉴定标准的患者

　　《方案》明确，参加河南省城乡居民基本医疗保险，经规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗但未达到参保地居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者可享受此政策。已被纳入慢性病管理的高血压、糖尿病患者，仍按照原政策执行，不重复报销。

　　报销范围：国家新版医保药品目录中的门诊降压降糖药物

　　高血压、糖尿病报销范围是国家新版医保药品目录中的门诊降血压或降血糖的药物。并按要求优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

　　报销比例：政策范围内费用报销超五成

　　高血压、糖尿病就医范围与门诊统筹定点医疗机构保持一致、统一管理，以二级及以下定点医疗机构为依托，原则上以乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）为主，可不设起付线，政策范围内报销比例要达到50%以上，由居民医保统筹基金支付。

　　相关阅读 II：

　　这些行为可涉欺诈骗取医保基金

　　举报最高奖励10万元

　　生活中哪些行为涉及欺诈骗取医疗保障基金？如何举报？举报奖励标准是多少？5月8日，省政府新闻办召开“医保改革 惠及民生”新闻发布会，会上河南省医疗保障局党组成员、副局长孙晓灿就相关问题回答记者提问。

　　孙晓灿介绍，2019年11月5日，省医疗保障局、省财政厅联合出台了《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》（以下简称《细则》）。《细则》共六章三十四条，对欺诈骗保的主要行为类型、举报受理、举报查处、举报渠道以及举报奖励标准等进行了明确。欺诈骗取医保基金行为主要包括涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及参保人员的欺诈骗保行为、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为等。

　　·涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要有：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的，骗取医疗保障基金的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务，骗取医疗保障基金的；挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院等、骗取医疗保障基金的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的。

　　·涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为主要有：使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内物品提供服务的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

　　·涉及参保人员的欺诈骗保行为主要有：伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

　　·涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为主要有：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的。对欺诈骗保违法违规行为可以拨打各地医保部门公布的举报电话进行举报。

　　“举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，单个奖励金额最高可达10万元。”孙晓灿在回答记者提问时介绍，省级医疗保障行政部门按照案件查实金额5%给予奖励，不足200元的给予精神奖励。各省辖市、省直管县（市）根据当地实际情况，确定当地奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，按照案件查实金额的1%提高奖励标准。